개인정보 및 신빙도조사사업 결과 분석자료 수집·이용동의서 작성

[ 개인정보 및 신빙도조사사업 결과 분석자료 수집·이용동의서 ]

본인은 상기 개인정보 수집·이용 안내를 잘 확인하였으며 이에 동의합니다.

본인은 상기신빙도조사사업 결과 분석자료 제3자 제공(시약 및 기기 제조사 등) 안내를 잘 확인하였으며 이에 동의합니다.

본인은 상기 개인정보의 제3자 제공 안내를 잘 확인하였으며 이에 동의합니다.

본인은 상기 신빙도조사사업 결과 분석자료 제3자 제공(공공기관 등) 안내를 잘 확인하였으며 이에 동의합니다.

등록신청서 작성

대한진단검사정도관리협회 참가기관 등록신청서

기본정보

기관 명* 요양기관기호 유무*
  
건강보험요양기관기호* 건강보험요양기관기호 확인*
우 편 번 호*   
주 소*
상세 주소 ※우편물수신 부서명 포함하여 기재
대표자성명* 전화번호*
기관홈페이지 팩스번호
기관 구분* 기관 상세구분*
병상 수* 연간 검사건수 또는 보험청구건수*
검체검사수탁여부*
  
* 표시는 필수입력사항입니다.

검사실 인력 현황

진단검사의학과 전문의 상근 수*
임상병리사 상근 수*
* 표시는 필수입력사항입니다.
** 진단검사의학과 전문의가 없는 경우 "0"명으로 입력하여 주십시오.

검사실 책임자 정보

구분 이름 면허번호 E-Mail 연락처
진단검사의학과 전문의 @
임상병리사* @
* 표시는 필수입력사항입니다.

참가비 정보

등록비 300,000원(참가 첫 해에만 납부)
기본 프로그램 참가비 600,000원
* 기본프로그램 이외 프로그램 선택 시 추가 비용이 발생됩니다.

첨부자료(스캔하여 첨부)

사업자등록증*
진단검사의학과 전문의 면허증(상근 시)
임상병리사 면허증*
* 표시는 필수입력사항입니다.

상기와 같이 대한진단검사정도관리협회 참가기관 등록을 신청합니다.

2024 . 4 . 26

기 관 명:     대 표 자:      

◎ 작성 후 아래의 확인버튼을 누르면 참가기관 등록신청서 작성이 완료되며, 검사실 책임자(진단검사의학과 전문의, 임상병리사) E-mail 주소로 신빙도조사사업 신청 절차 안내 메일이 자동으로 발송되오니 메일을 확인하신 후 신빙도조사사업 신청절차에 따라 사업신청을 진행하여 주십시오.